2020年1月16日16时20分许，承接了湖南创一文化传媒有限公司户外广告安装业务的两名作业人员，在步步高岳阳新天地（百货超市入口上方）的外墙二楼进行张贴“恭贺新春”春节拜年氛围画面的时候，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失85万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经请示岳阳市人民政府批准同意，成立了“1·16”高处坠落事故调查组。事故调查组由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市商务粮食局、市城管局和岳阳楼区人民政府派员组成。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故相关防范措施建议。现将有关情况报告如下:

　　1、岳阳高乐商业管理有限公司（简称步步高岳阳新天地）。系步步高商业连锁股份有限公司旗下子公司，对外以步步高岳阳新天地作为宣传。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司住所:岳阳市岳阳楼区东茅岭路1号；法定代表人：罗伟新；注册资本：肆亿元整；营业期限：2016年4月21日至2036年4月20日；经营范围：商业管理，项目建设及运营管理，综合零售，柜台租赁，普通货运，货物仓储（不含危化品和监控品），商品配送，餐饮、娱乐服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　步步高岳阳新天地商场共十层，场所建筑面积22683平方米，现有消防设施配套完善，有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、气体灭火系统、机械排烟系统、消防控制室、消防电梯以及应急广播、照明、安全出口18个、手提式干粉灭火器1200个。2018年4月14日岳阳市公安消防支队对其核发了公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证。其外墙共有10个自有广告位，规格为40-50平方米，外墙广告位主要是为品牌营销所置。2018年6月14日岳阳市城市管理局对其申请的外墙广告招牌、精神堡垒进行了审核并作出行政许可。该公司法人代表罗伟新，系步步高集团副总裁，全权委托步步高岳阳新天地店总经理唐如意负责全面工作，公司设5级管理架构，有管理人员及员工共93人。建立了各项安全生产管理制度，成立了安全生产领导小组，由店总经理担任组长，物业、安保、设备部经理为副组长，各级管理人员为组员，每季度开展消防、反恐、防爆、电梯等应急救援演练和培训，每月定期召开安全生产专题会议、安全隐患排查整改，每周进行安全生产工作通报。制定了外包作业单位入场作业许可制度，并由安保部实施现场安全监管。但对外包单位的统一管理协调及安全管理存在漏洞，未能及时发现并制止兰海波队组在施工作业现场的冒险违规违章作业行为。

　　2、岳阳创一文化传媒有限公司。公司类型：有限责任公司（自然人独资）；公司住所:岳阳市岳阳楼区站前路213号商业城八区312号201室；法定代表人：冷建明；注册资本：壹仟万元整；营业期限：2001年12月07日至2051年12月06日；经营范围：文化活动的组织与策划；设计、制作、发布霓虹灯、路牌、灯箱、布展广告；批发零售广告装饰材料；市场营销策划、展览展销策划、广告策划人员培训。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　该公司为岳阳市广告协会会长单位，其建立了各项安全生产管理制度，编制了行业高空作业安全生产规章制度和操作规程，其中明确要求：在高空作业前必须检查作业设备，并在作业安全技术交底后领用作业设备（必须佩戴安全帽、安全绳、防护绳等），并要求地面设危险告示及安全警戒线，至少配备一名安全防护员。公司成立了安全管理小组，由许石久为主，吴常卫负责安全教育培训考核、现场安全巡查、应急预案管理，胡锦龙负责对接甲方和作业现场安全管理。经查，该公司对外包单位的统一管理协调及安全管理存在漏洞，未严格审核把关外包单位作业人员资质，对外包作业人员安全教育培训不到位，未有效教育和督促兰海波队组严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　2019年7月1日岳阳高乐商业管理有限公司（甲方）与岳阳创一文化传媒有限公司（乙方）签订了《广告业务外包协议合同》，约定乙方负责甲方的广告业务，具体包括设计、制作、运输、安装、维护、各项广告发布的手续办理。期限为2019年7月1日至2020年12月31日止，同时双方还签订了安全管理协议，约定甲、乙双方派专人对现场施工安全管理进行监督。

　　2019年7月25日，岳阳创一文化传媒有限公司将步步高岳阳新天地的外墙广告更换安装业务给了兰海波个人承揽施工，经查，兰海波个人为承揽业务私自伪造高空作业资质证，并组织无高空作业资质的作业人员（徐大根）一起作业。

　　1、经查，本次事故步步高岳阳新天地所更换的广告内容是“恭贺新春”，其规格为：高4米、长11米的刀刮布，其为营造新春氛围所置，不属于商业广告、户外广告范畴，不需要向城管部门进行申报行政许可审批。

　　2、事故发生的广告位是步步高岳阳新天地自有广告位，位于步步高岳阳新天地南大门，百货超市入口门檐上方外墙，外墙是弧形铝朔板结构，广告位顶部离地高10米，门檐离地高4米、外伸长1米。

　　3、天气情况：1月15日中雨、雨夹雪、东北风三级，1月16日阴、多云、东北风三级。

　　4、兰海波个人为承揽业务私自伪造高空作业资质证，在作业前未按规定向岳阳创一文化传媒有限公司报告，未按作业操作规定做好任何防护措施（未佩戴安全帽、安全绳，地面未设立安全警戒线），组织无高空作业资质的作业人员（徐大根）擅自进入作业现场冒险作业。

　　1、岳阳市商务粮食局。 负责指导推进各类商业市场建设，配合指导、监督大型商场（超市）、大型市场的安全管理、安全教育工作。2019年，组织各大型商场负责人进行消防安全知识讲座与应急演练活动，对大型商业综合体、商场、超市、市场、油站油库、粮库开展了“防风险保平安迎大庆”消防安全执法检查专项行动。其中对步步高岳阳新天地组织开展过6次安全生产检查，督促其整改了消防隐患及其他安全问题。但在指导督促步步高岳阳新天地对其外包单位的安全统一协调管理存在漏洞。

　　2、岳阳市城管局。负责宣传贯彻执行户外广告有关政策法规，组织编制城市户外广告设置规划和设置规范并组织实施，负责城市户外广告设置和设施的日常监管。2019年开展了户外广告设施专项安全检查及局领导带队检查户外广告经营企业安全生产工作，其中9月9日对步步高商业广场的户外广告牌外观、结构安全进行了检查；在恶劣天气情况下，及时传达自然灾害预警信息，并对户外广告业主及企业提醒强调防范措施。但在督促岳阳创一文化传媒（户外广告安装公司）和步步高岳阳新天地（户外广告业主单位）对其外包单位、队组的安全统一协调管理存在漏洞。

　　2020年1月14日下午15时，步步高岳阳新天地市场部经理陈芳通知创一文化传媒有限公司业务经理兼安全员胡锦龙，提出要对百货超市入口上方的广告位内容进行更换为“恭贺新春”的迎春氛围画面的作业任务。随后，创一文化传媒有限公司业务经理兼安全员胡锦龙联系业务承包人兰海波，向其告知了该项作业任务，并强调了进入现场作业前要向公司报告，在现场有安全员进行监护且做好防护措施的前提下才能施工。

　　2020年1月16日下午14点40分，兰海波组织无作业资质的徐大根一起，带着铝合金制伸缩楼梯、“恭贺新春”刀刮布、万能胶到了步步高岳阳新天地南大门，兰海波没有向创一公司胡锦龙报告，二人便擅自从南大门超市入口左手边角落里登上了门檐，将4米高的伸缩楼梯架在门檐上、并斜搭到外墙上，两人分别一人上楼梯进行作业另一人负责扶压着楼梯，轮换着做了3次。其中，在下午15时，创一公司胡锦龙电话询问兰海波准备何时去作业，才得知兰海波已经擅自在现场进行作业了，胡锦龙说马上赶到现场。下午16时左右，当徐大根第3次爬上楼梯顶端作业时（约高10米），梯子压着刀刮布了，于是其用手撑了一下外墙，由于惯性及伸缩梯稳定性差，伸缩梯开始向侧边摇晃，兰海波在门檐上扶着楼梯无法支撑，于是徐大根背朝地和梯子一起往后倾倒掉落到步步高新天地超市门口处的大坪上，梯子坠落过程中砸伤一名路人（余普英），徐大根倒地后当时手还在动，几分钟后，就没有动静了。

　　兰海波见状立马拨打了120急救电话并通知了创一公司胡锦龙，下午16时20分，120急救车赶到事故现场后，当即将徐大根和余普英送往岳阳市一医院进行救治。胡锦龙在赶往步步高新天地的时候得知事故信息，第一时间分别向步步高新天地市场部经理陈芳和创一公司行政负责人许石久报告。随后，步步高和创一相关人员赶赴了一医院进行处置，并通知家属过来。徐大根由于伤势过重，于下午18时40分，经医生全力抢救无效死亡；余普英无生命危险，经过治疗已出院。

　　东茅岭派出所下午16时44分接警后分别向市局、分局及东茅岭办事处、应急部门报告。接到事故信息后，相关单位同志迅速赶赴现场处置，进行取证并对相关人员进行了调查询问。东茅岭街道办组织社区、司法、综治、派出所等部门全程参与并妥善的和死伤者家属、相关企业进行协调善后事宜，于2020年1月19日，达成一致意见并签订赔偿协议，对徐大根死者家属一次性赔偿人民币80万元整，此过程未造成社会不稳定因素发生。

　　死者：徐大根，男，53岁，群众，系兰海波请来一起施工作业人员（无高空作业资质），岳阳县饶村人，身份证号码：734。

　　伤者：余普英，女，56岁，群众，系事故发生时在步步高新天地广场附近路人。身份证号码：022。

　　1、兰海波伪造高空作业证资质承接高空作业任务，组织无作业资质的徐大根从事高空作业，安全意识淡薄，作业前未按规定履行告知程序和做好防护措施，擅自进入作业场所冒险作业，导致事故发生，造成1死、1伤。

　　2、铝合金制伸缩楼梯完全伸展至4米长，斜架门檐和弧形外墙上，下端仅依靠人力压扶，加之上端处人力、风力以及弧形外墙支撑点差等作用影响，导致伸缩梯稳定性不足，容易发生倾倒。

　　（1）企业安全生产主体责任落实不到位，未严格审查把关业务承接方兰海波队组作业人员的高空作业资质，未严格落实作业人员需经安全教育培训考核持证上岗的要求；

　　（2）岳阳创一文化传媒有限公司对作业现场的安全管理存在漏洞，公司安全员胡锦龙得知兰海波处在无安全监管的情况下擅自作业，未采取有效的措施进行制止。

　　（3）制定了相关的高空作业安全操作规程和制度，但对业务承接方兰海波队组统一协调管理存在漏洞，未有效教育和督促兰海波队组严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　2、岳阳高乐商业管理有限公司：对外包单位岳阳创一文化传媒有限公司的统一协调、安全管理不足，未能及时掌握岳阳创一文化传媒有限公司将户外广告业务外包给兰海波队组的情况。

　　徐大根，群众，现场高空作业人员。安全意识淡薄，施工作业时未戴安全帽、安全绳等防护措施冒险作业，违反操作规程，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

　　1、兰海波，群众，广告更换业务承接人、现场高空作业人员。个人伪造高空作业资格证承接岳阳创一文化传媒有限公司的作业任务，组织没有高空作业资质的徐大根同往作业，作业前未进行报告，710公海赌赌船官网欢迎您擅自进入作业现场，施工作业时未戴安全帽、安全绳等防护措施冒险作业，对事故发生负有直接责任，建议由市广告协会将其纳入黑名单，移送公安机关对其进行立案查处。

　　2、胡锦龙，群众，岳阳创一文化传媒有限公司业务经理兼安全员。是步步高岳阳新天地户外广告业务经办人以及兰海波队组作业任务直接联系人，对兰海波队组人员资质审查把关不严、未采取有效措施制止兰海波队组的冒险作业行为，对事故发生负有直接责任，建议由岳阳创一文化传媒有限公司撤销其当前职务并罚款3000元，取消2020年度安全绩效奖。

　　3、吴常卫，群众，岳阳创一文化传媒有限公司业务部经理，负责公司安全生产教育考核、现场安全巡查、应急预案，未有效教育和督促兰海波队组严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。对事故发生负有直接责任，建议由岳阳创一文化传媒有限公司按照公司内部管理规定，对其罚款3000元，取消2020年度安全绩效奖。

　　4、许石久，党员，岳阳创一文化传媒有限公司行政负责人，负责安全生产管理工作。对户外广告安全业务承包人及其团队作业人员资质审查把关不严，对外包队组纳入公司统一、协调管理存在漏洞，对事故发生负有领导责任，建议由岳阳创一文化传媒有限公司按照公司内部管理规定，对其罚款3000元，取消2020年度半年安全绩效奖。

　　5、冷建明，群众，岳阳创一文化传媒有限公司法人代表。对公司安全生产管理人员督促管理不到位，未使其正确履行其职责，对外包队组纳入公司统一、协调管理存在漏洞，对事故发生负有领导责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　6、龚道辉，群众，岳阳高乐商业管理有限公司安保人员。事故发生时负责外场的安保巡查，长时间未能发现并有效制止兰海波队组的违规违章作业行为，对事故发生负有责任，建议由岳阳高乐商业管理有限公司将其开除。

　　7、宋建忠，党员，岳阳高乐商业管理有限公司安保经理，负责商场的内外场安全保障、消防安全工作、应急突发事件的处理。督促监督不到位，未能及时发现并有效制止兰海波队组的违规违章作业行为，对事故发生负有领导责任，建议由岳阳高乐商业管理有限公司撤销其当前职务，取消2020年度安全绩效奖。

　　8、陈朝红，群众，岳阳高乐商业管理有限公司物业部经理，分管消防和安保工作。督促监督不到位，未能及时发现并有效制止兰海波队组的违规违章作业行为，对事故发生负有领导责任，建议由岳阳高乐商业管理有限公司对其给予记过处分，取消2020年度半年安全绩效奖。

　　9、唐如意，预备党员，岳阳高乐商业管理有限公司总经理，负责全面工作。对业务外包单位纳入公司统一、协调管理存在漏洞，督促监督不到位，对事故发生负有领导责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚，并由步步高商业连锁股份有限公司对其进行通报批评。

　　1、建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，对岳阳创一文化传媒有限公司给予行政处罚，并由市城管局对其法人代表进行约谈，约谈资料报市安委办备案。

　　2、建议由市商务粮食局对其岳阳高乐商业管理有限公司法人代表进行约谈，约谈资料报市安委办备案。

　　3、建议由市安委办约谈市商务粮食局、市城管局安全科负责人，责令市商务粮食局、市城管局向市人民政府作出书面检查，并抄报市安委办。

　　1、岳阳创一文化传媒有限公司以及各户外广告业务承接单位要深刻吸取本次事故教训，要重新梳理并严格审核把关当前所有业务承接人及其作业人员的资质，严格落实持证上岗作业的要求，对于无资质的承接队组要第一时间清退，对于符合作业要求的队组要将其纳入公司统一管理，并加强对其安全生产教育培训，强化对作业现场的安全监管，无安全员安全确认，现场不得施工作业，严格落实各项规章制度，确保安全生产。

　　2、岳阳高乐商业管理有限公司以及各户外广告业主单位要深刻吸取本次事故教训，切实加强对当前所有业务外包单位的安全监管，在作业前要严格审核把关作业人员资质，建立作业票制度和台账，安全管理人员要全过程进行安全监管；作为人员密集场所，要加强安保队伍建设和工作人员安全生产教育，加大安保巡查力度和安全隐患排查整改工作。

　　3、商务粮食、城管部门要切实履行“三个必须”要求，认真贯彻习“人民至上、生命至上”的理念和“从根本上消除事故隐患”的重要指示，要深入推进“强执法防事故”行动，特别要加强对从业人员资质的审查，督促行业内生产经营单位，特别是大型商场、人员密集场所等企业，严格落实企业安全生产主体责任，认真开展安全隐患排查整治，完善并认真执行各项安全生产制度，确保安全生产。